东方国际管理学院
陕西现代健康研究所
吴中衡
在中国医疗体制改革的进程中，分级诊疗与家庭医生签约始终是筑牢基层医疗根基、推进“以治病为中心”向“以健康为中心”转变的两大核心举措。步入2026年，尽管基层医疗硬件设施持续完善、政策体系逐步健全，两项制度落地仍深陷结构性困境，未能完全释放改革效能。分级诊疗倡导基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动，但三甲医院的资源虹吸效应依旧显著，基层医疗机构门庭冷落；家庭医生签约则沦为“重数量、轻质量”的形式化工作，填表扫楼、代签虚签等现象频发，难以发挥居民健康守门人的核心作用，破局重塑迫在眉睫。
一、基层医疗的现实困境：矛盾凸显，改革遇阻
（一）医患信任赤字，分级诊疗根基薄弱
患者对基层医疗机构的普遍排斥，根源在于长期积累的医疗信任赤字。受城乡医疗资源配置失衡影响，优质医疗人才持续向大型三甲医院集中，基层医生普遍存在诊疗经验不足、疑难病症处置能力薄弱的问题。即便基层配备了先进的CT、生化检验等设备，缺乏专业医师团队支撑，设备也沦为闲置摆设，“基层看不好病”的固有认知根深蒂固。
分级诊疗的核心前提是基层首诊，而信任缺失让这一环节形同虚设。当前多数医联体、医共体的组建依赖行政指令，未形成真正的利益共同体。三甲医院受运营成本、绩效考核压力驱动，更倾向于留存优质病源，不愿主动下转康复期、慢性病患者；基层机构则因人才、技术短板，缺乏承接下转患者的能力，加之激励机制不足，接收意愿低迷，最终形成“上级不愿放、基层接不住、转诊转不动”的僵局，双向转诊仅停留在数据层面，无法形成闭环。
各地虽通过差异化医保报销政策引导患者下沉基层，但经济杠杆作用有限。对于中高收入群体和重症、疑难病患者，医保报销比例的差异，远无法抵消其对基层医疗质量的担忧，医保导流效果呈现明显边际递减，单纯的政策补贴难以扭转患者就医选择。
（二）签而不约，家医签约沦为形式主义
家庭医生的核心定位是居民健康的“守门人”，负责慢病管理、健康干预、首诊分诊等全周期健康服务，但实际推广中却严重偏离初衷。多地为完成考核指标，采取街头拉横幅、扫码强制签约、甚至代签等方式，看似签约率居高不下，实际履约率极低。居民签约后，未感受到专属健康管理、优先就诊、上门随访等差异化服务，签约与未签约无明显差别，直接导致家庭医生签约制度公信力持续下滑。
基层家庭医生团队多由全科医生、公卫医生和护士组成，却承担着远超临床服务的繁重工作。繁杂的公共卫生档案录入、慢性病随访报表填报、各类行政会议与检查，挤占了大量诊疗与服务时间，医生无暇与患者深入沟通、开展精准健康干预。更关键的是，现有薪酬分配机制无法体现家庭医生的劳动价值，管理上千名签约居民的绩效奖励，远不及门诊开具检查单的收益，医生缺乏主动服务、精细化管理的动力，守门人角色彻底弱化。
（三）学科定位失衡，全科专科能力双缺
我国医学教育体系中，全科医学长期处于弱势地位，人才培养重专科、轻全科的问题突出。现有家庭医生仅能应对高血压、糖尿病等常见慢性病的基础诊疗，面对并发症处置、早期肿瘤筛查、多病症联合管理等复杂情况，往往力不从心。这种“全科不全、专科不深”的能力短板，让家庭医生无法成为居民信赖的健康顾问，进一步加剧了医患信任危机，也制约了分级诊疗体系的有效运转。
二、系统性重塑：从体制、技术到利益的三维破局
打破分级诊疗与家医签约的发展僵局，绝非单纯依靠行政施压就能实现，必须立足体制机制、技术赋能、利益分配三大维度，推进全方位、系统性改革，重构基层医疗服务生态。
（一）构建紧密型医共体，打通利益联结壁垒
未来基层医疗改革的核心方向，是打造以三级医院为龙头、基层医疗机构为成员的紧密型医共体，实现“人、财、物、信息、管理”五统一管理，彻底改变行政捆绑的松散模式。核心举措是推行医保基金按人头总额预付制，将区域内医保预算整体打包拨付给医共体，结余资金留作医共体自主支配，超支部分由医共体自行承担。
这一机制彻底扭转了医疗服务的利益导向：医共体若能提升基层诊疗能力，让患者在基层解决常见病、慢性病，减少不必要的上级转诊和住院，就能节约医保资金、增加集体收益。反之，过度医疗、无序转诊都会增加医共体运营成本。在此模式下，牵头三甲医院将主动向基层派驻专家、开展人才培训、共享医疗资源，提升基层首诊能力；基层机构也有动力提升服务水平，承接下转患者，真正实现上下联动、急慢分治。同时，建立区域性影像、心电、病理诊断中心，通过信息化手段实现“基层检查、上级诊断”，破解基层人才短缺、诊断能力不足的难题。
（二）借力AI与远程医疗，补齐基层技术短板
人才短缺是基层医疗的核心瓶颈，而人工智能、远程医疗技术为基层赋能提供了全新路径，成为破解基层诊疗能力薄弱的关键抓手。将临床辅助决策系统（CDSS）作为家庭医生标配，依托海量循证医学数据，为基层医生提供实时诊疗建议、用药指导、病症鉴别，弥补全科医生知识面广而不精的短板。
借助可穿戴设备、医疗大数据平台，实现签约居民健康数据实时监测，对血压、血糖异常等风险信号自动预警，同步推送干预方案；医疗多模态大模型可辅助完成影像、心电、超声等检查的精准判读，达到高年资医生诊断水平，大幅提升基层诊疗准确性。同时，为每位签约居民建立动态更新的数字健康画像，家庭医生可通过数据图谱精准预判疾病风险，从被动治疗转向主动预防，真正实现全生命周期健康管理。
（三）革新薪酬与评价体系，激活医护内生动力
彻底颠覆传统以工作量、门诊量为核心的考核模式，建立以健康结果为导向的评价体系。将签约居民慢病控制达标率、基层就诊率、重症早筛率、患者满意度等指标作为核心考核内容，弱化签约数量、报表完成度等形式化指标，让家庭医生回归医疗服务本质。
建立医共体内部虚拟薪酬池，打破机构间薪酬分配壁垒，对基层医生早期筛查重症、精准转诊患者等行为，视同参与后续救治，给予相应绩效奖励，体现健康预警与分诊的价值。利用数字化手段，对家庭医生上门服务、远程咨询、健康干预等工作进行工时量化、分值核算，让精细化健康管理的收益远超单纯门诊诊疗，激发医生服务积极性。同时，合理提高家庭医生签约服务费标准，优化医保、公共卫生、个人三方分担机制，引入商业保险补充，让家庭医生凭借优质服务获得体面收入，吸引优秀医学人才投身全科领域。
三、多方协同：构建全民参与的健康服务生态圈
分级诊疗与家医签约的高质量发展，需要政府、医疗机构、商业机构、居民多方协同发力，打造流动互通、协同高效的健康服务生态，实现从“治病”到“健康管理”的彻底转型。
（一）商业保险深度介入，补充医疗保障体系
随着医保基金增速放缓，商业健康保险成为基层医疗的重要补充力量。保险公司为降低赔付率，有动力支持家庭医生精细化签约服务，针对高净值人群推出个性化、高端化健康管理服务包，分流公立医疗体系压力；同时开发慢病管理、重疾早筛等专属保险产品，联动家庭医生开展健康干预，形成“医险协同、健康共赢”的模式。
（二）整合社区与药房资源，筑牢基层服务前哨
将零售药房、社区健康驿站纳入分级诊疗服务网络，发挥其贴近居民的物理优势，承担基础健康数据采集、慢病初步筛查、健康科普等工作。发现健康风险后，及时引导至家庭医生处进行专业干预，构建“药房筛查—家医管理—医院诊疗”的阶梯式服务链条，延伸基层医疗服务触角，打通居民就医“最后一公里”。
（三）提升居民健康素养，转变公众就医观念
改革的最终落地，离不开居民观念的转变。政府需持续开展健康科普宣传，普及分级诊疗优势与家庭医生服务价值，让公众认识到：家庭医生是预防疾病、守护长期健康的核心力量，而非基层普通医者。通过政策引导、服务体验，逐步改变居民“生病必去三甲”的固有认知，形成“首诊找家医、慢病在基层、重症转上级”的理性就医习惯。
结语
中国医疗改革的深层痛点，在于传统医疗利益格局的固化与服务价值的错位，而分级诊疗与家庭医生签约的破局之路，核心是通过紧密型医共体组织重构+医保打包支付利益倒逼+数字技术赋能提质的组合拳，重塑医疗服务价值坐标。
两项制度的成功，从不在于医联体数量的多少、签约合同的份数，而在于能否建立起基于医疗质量的信任体系、基于健康结果的价值体系。当三甲医院专家以下转康复患者、帮扶基层为业绩导向，当家庭医生摆脱形式化报表、重拾专业尊严与服务热情，当居民生病第一时间联系家庭医生而非扎堆三甲，分级诊疗的蓝图才算真正落地，中国医改才能真正跨越攻坚关口，实现基层强、全民康的改革目标。这不仅是医疗技术与体制的迭代，更是一场关于生命健康、资源分配的社会价值重构，是迈向健康中国的必由之路。
